名 前
フリガナ
性 別
男性
女性
職種・役職
高齢者福祉関連
業務年数
年
ヶ月
資格取得等
介護福祉士
社会福祉士
初任者研修修了
介護支援専門員
看護師
准看護師
その他
：
施設・事業所名
所在地
選択してください
大阪市
堺市
能勢町
豊能町
池田市
箕面市
豊中市
茨木市
高槻市
島本町
吹田市
摂津市
枚方市
交野市
寝屋川市
守口市
門真市
四條畷市
大東市
東大阪市
八尾市
柏原市
和泉市
高石市
泉大津市
忠岡町
岸和田市
貝塚市
熊取町
泉佐野市
田尻町
泉南市
阪南市
岬町
松原市
羽曳野市
藤井寺市
太子町
河南町
千早赤阪村
富田林市
大阪狭山市
河内長野市
施設種別
有料老人ホーム
サービス付き高齢者住宅
職員の過不足感
選択してください
適当
やや不足
大いに不足
職員の定着状況
選択してください
非常に定着している
やや定着している
どちらとも言えない
やや定着していない
定着していない
新規採用研修者の
実施状況
選択してください
十分に実施できている
やや実施できている
どちらとも言えない
あまり実施できていない
できていない
職員が「活き活きと仕事
をしている」と感じているか
選択してください
非常にあてはまる
ややあてはまる
どちらとも言えない
ややあてはまらない
あてはまらない
処遇改善加算
選択してください
I
II
III
IV
V
なし
入居者が介護サービスに満足
していると感じているか
選択してください
満足している
やや満足している
どちらとも言えない
やや不満である
不満である
入居者の満足度調査
（主な方法を選択）
選択してください
入居者アンケート
意見交換会
運営懇談会・意見箱
第三者評価
その他
実施なし
電話番号
FAX番号
メールアドレス
希望日程
(第一希望)
選択してください
9月22日【大阪市内・北河内地区】
9月27日【大阪市内・北河内地区】
10月2日【堺地区】
10月5日【大阪市内・北河内地区】
10月13日【泉州地区】
10月18日【三島地区・豊能地区】
10月27日【中河内・南河内地区】
希望日程
(第二希望)
選択してください
9月22日【大阪市内・北河内地区】
9月27日【大阪市内・北河内地区】
10月2日【堺地区】
10月5日【大阪市内・北河内地区】
10月13日【泉州地区】
10月18日【三島地区・豊能地区】
10月27日【中河内・南河内地区】
同一施設(事業所)より
複数申込の場合の
優先順位
人中
人目 ※お一人でご参加される場合は1人中1人目とご記入ください
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